Nueva Constitución: microbiología y enfermedades infecciosas

El análisis de la historia de la epidemiología de las enfermedades infecciosas en Chile en los últimos 48 años demuestra claramente, a mi juicio, que el Estado chileno es incapaz de manejar su prevención y su control de manera científica y adecuada, administrativa y políticamente. El Estado carece además de los mecanismos de corrección, burocráticos y democráticos, que permitan modificar el curso errado de estas actividades, que perjudiquen su potencial éxito y la salud de la población. Esto ha sido demostrado claramente con la epidemia de COVID-19, pero desde años antes el país arrastra epidemias como las de SIDA y de otras enfermedades de transmisión sexual, como la sífilis y la gonorrea, que evolucionan, y probablemente continúan evolucionando, sin control.

Además, las estadísticas demuestran recrudecimientos significativos de la tuberculosis y también aumentos epidémicos recurrentes de la tos convulsiva y del sarampión, a pesar de las vacunas existentes contra estas enfermedades. Sin bien es cierto que en los últimos treinta años hubo cierta mejoría en la capacidad diagnóstica de las infecciones, las posibilidades de hacer investigación epidemiológica acerca de ellas para descubrir sus fuentes, causas y sus rutas de diseminación, continúa siendo primitiva y restringida. Demostrado esto por las misteriosas epidemias pediátricas de meningitis viral, las explosiones repetidas de diarreas agudas que permanecen sin causa clara, la aparente introducción al país del patógeno de la fiebre Q y su diseminación posterior, y manifiestamente por la continua limitación de las políticas de testeo, trazabilidad y aislamiento (TTA) para prevenir el COVID-19.  

La segunda mitad del siglo XX fue marcada por un optimismo respecto de lo que se denominó el triunfo de la medicina sobre las enfermedades infecciosas, como causas importantes de enfermedad y de muerte, especialmente en los países de relativamente buenos niveles socioeconómicos. Esta formulación, que al poco andar se demostró prematura y equivocada, fue la cúspide de la materialización teórica y práctica del conocimiento que comenzará en el Medievo italiano con la implementación de cuarentenas para detener la diseminación de la plaga (peste negra), pasará por la creación de la teoría del contagio vivo en el Renacimiento, el invento del microscopio en el siglo XVII, la introducción de la vacunación en el siglo XVIII y los fundamentales desarrollos del trabajo microbiológico de R. Koch y de L. Pasteur a fines del siglo XIX. El trabajo de estos últimos estableció la causa microbiana de las infecciones y expandió el uso de las vacunas y de la seroterapia en su prevención y en su tratamiento y convirtió a la microbiología en una ciencia moderna de gran poder predictivo, como lo demuestran ahora sus acertados planteamientos sobre el futuro de la evolución de COVID-19. 

También, a fines del siglo XIX, el patólogo Rudolf Virchow identificó a los determinantes sociales y económicos de la enfermedad infecciosa, expandiendo las causas de ellas a estos factores, ampliando el origen causal de las infecciones más allá de su restringido y aparentemente único origen microbiano. La introducción de la asepsia por I. Semmelweis, Florencia Nightingale y J. Lister el mismo siglo XIX, y luego la introducción de los antimicrobianos en la primera mitad del siglo XX, ayudaron también a reforzar el concepto, sostenido por científicos y legos, de un triunfo milagroso y permanente sobre las infecciones.

Sin embargo, a mediados del siglo XX, la aplicación de la teoría de la evolución al estudio de los microrganismos, descubrió su habilidad para variar genéticamente y hacerse resistentes a los antimicrobianos y a la inmunidad generadas por vacunas, además de su potencial de cambiar a formas evolutivas de aumentada infecciosidad y de poder patológico. Complejidad a la que se agregaba la reaparición de enfermedades postuladas como derrotadas, como la sífilis y el cólera y la aparición de nuevas enfermedades, un número importante de ellas de origen animal (zoonóticas), como el COVID-19. Esto último como resultado de la crianza industrial de animales para consumo humano, por la invasión de nuevos hábitats silvestres por la agricultura, el desarrollo industrial y la urbanización. Ejemplo de estos procesos en Chile son, por ejemplo, la aparición de infecciones por virus Hanta, la detección del tifus de los matorrales y la presentación de casos de fiebre Q.

El cambio climático ha expandido además el hábitat de bacterias, virus y parásitos capaces de infectar a humanos, como ha sucedido en Chile con el Vibrio parahaemolyticus y el virus Hanta y con el virus del dengue y los protozoos de la malaria en otros países. La introducción a Chile de los adelantos de la microbiología y de la epidemiología que comenzaron a ponerle cerco a la enfermedad infecciosa al final del siglo XIX en Europa fueron bastante lentos. El impacto negativo de los altos índices de infecciones, como la tuberculosis, la viruela y el tifus exantemático en la población chilena, estimuló durante la primera mitad del siglo XX a agrupaciones y sindicatos de obreros, a grupos de médicos y a políticos a intentar mejorar, a través de leyes, las condiciones de vida de la población y a expandir la seguridad social y el cuidado médico, instaurando leyes como las de Medicina Preventiva (1938) y creando Instituciones como el Servicio Médico de Empleados (1942), el Servicio de Seguro Social y el Servicio Nacional de Salud (1952). Estas creaciones fueron frutos de largos y arduos procesos, a los cuales en general la profesión médica y políticos conservadores se oponían por atentar, según ellos, contra la libre práctica de la medicina y sus intereses económicos, y por favorecer la flojera y la desidia de los trabajadores. Las actividades de estos servicios y el robustecimiento del Instituto de Salud Pública, y el mejoramiento de las condiciones de vida, comenzaron a disminuir paulatinamente el rol de las infecciones como causas de enfermedad y de muerte en el país. 

Este lento pero ascendente progreso fue dramáticamente interrumpido por la dictadura militar, que, afectando negativamente los niveles de vida y destruyendo y degradando los servicios de salud a través de cortes presupuestarios y reorganizaciones, creó las condiciones para un retroceso dramático en el manejo de las infecciones y que resultara, durante su gobierno, en una serie de epidemias. Incluyendo epidemias severas de fiebre tifoidea, hepatitis A, disentería, coqueluche, sarampión, escarlatina y enfermedades de transmisión sexual y aumentos de la tuberculosis y varios casos de poliomielitis paralítica. Desde el punto de vista epidemiológico, la reorganización que más negativamente afectó a la epidemiología fue la fragmentación y el menoscabo de sus actividades producida por la municipalización, que atentó contra la colección fidedigna de estadísticas de enfermedad y de muerte y atomizó sus labores de prevención a nivel de la atención primaria, desarticulando la racionalidad de complejidad ascendente de su quehacer. Las falsas e interesadas ideologías médicas propiciadas por el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y el Banco Interamericano de Desarrollo acerca de la desaparición de la enfermedad infecciosa y la introducción de las entelequias de la transición epidemiológica y de que la salud es un problema personal, además de la violencia política, sellaron esta destructiva faena, cuyos onerosos resultados en enfermedad y muerte prevenible se continúan pagando hoy en día. 

En el Chile de hoy, el fruto del trabajo de Pasteur y Koch (¡de hace 140 años!), caracterizado por el diagnóstico de laboratorio de las infecciones, está ausente para una mayoría importante de chilenos. Esto, debido a que la atención primaria en territorios carece de laboratorios adecuados de microbiología para esta fundamental actividad sanitaria. Esta grave falencia en el diagnóstico de la infección socava además la efectividad de sus tratamientos con antimicrobianos y también la posibilidad de hacer vigilancia e investigación epidemiológica permanente, para identificar precozmente aumentos de infecciones y la potencial aparición de nuevos patógenos y prevenir su diseminación. Esta situación es aún más mísera en lo que dice relación con las infecciones virales y el uso de técnicas moleculares de primera línea para el diagnóstico y la epidemiología de la infección, tales como PCR, métodos de genómica y otros. La ausencia de laboratorios de referencia en las regiones agrega también complejidad a este escenario, ya que impide la resolución rápida de problemas locales de infecciones, retrasando su diagnóstico, su tratamiento y su estudio epidemiológico. Esta carencia de laboratorios influye negativamente además sobre la higiene de los alimentos, del agua y en la medicina veterinaria. 

La paulatina disminución de las infecciones como causa de enfermedad y de muerte en Europa y en EE.UU., que comenzara hace más de 100 años, además de ser fruto de la elevación de los niveles de vida, fue el resultado de la creación de redes de laboratorios microbiológicos locales y regionales, cubriendo todo el territorio de esos países, aplicando así la ciencia microbiológica y la epidemiológica a su integral contexto geográfico. Sin lugar a dudas, le corresponde a una Constitución moderna, descentralizadora y territorial, asegurar que los beneficios de la ciencia microbiológica y de la epidemiología de las infecciones alcancen equitativamente a los habitantes de todas las regiones del país y, con esto, saldar una deuda con ellos de por lo menos un siglo de existencia.