Se preguntan los profesores de la Universidad de Duke, Barak Richman y Clark Havighurst, por qué los precios que se pagan en USA por concepto de bienes y servicios relacionados a la industria de la salud son más caros si se comparan con productos equivalentes en otros países desarrollados. E idénticamente, si se compara el precio a pagarse entre privados en USA, éste excede significativamente al pagado por quienes acceden a beneficios sociales como Medicare o Medicaid. En ambos, responden, la explicación podría ser el que los sistemas de salud estén en poder del Estado respectivo y que por tanto, el gobierno central ejerce su poder comprador (monopsonio) reduciendo artificialmente los precios por bajo los niveles competitivos.
Sin embargo, añaden, los precios sustancialmente más altos observados en el sector de salud privado americano, pueden ser, también, consecuencia de una débil competencia e incremento de un monopolio o poder de mercado.1
La verdad, es que prácticas de la industria como una excesiva regulación federal y estadual han afectado el entorno de competencia en que se desenvuelve el mercado de salud privado americano, donde no existen isapres sino que compañías aseguradoras. Agrava lo anterior, el nefasto rol que le cabe a la “industria de litigios” en torno a las “medical malpractice” objeto de acciones de clase como indemnizaciones que comprenden el daño punitivo.
Afortunadamente, nuestra realidad dista de la norteamericana relacionada a este último punto. Pero donde sí se parece es respecto del ambiente poco competitivo en que se desenvuelve la industria, una industria que si bien está estructurada al amparo de la libertad individual y del emprendimiento, ha ido forjando a su vez, y a través de su red e integración vertical como horizontal entre prestadores y entidades, barreras de entrada de tal magnitud que inhiben, limitan o bien desalientan el ingreso de un nuevo actor.
Origen del modelo de salud privada
Si bien la legislación en torno a sistema de salud está contemplado en el DFL Nº1 del Ministerio de Salud de 2006, texto que fija y refunda otros que datan de 1979 y 1985, la génesis del sistema de salud privada emana del programa económico denominado “El Ladrillo” el que, en su acápite de Reforma al Sistema de Seguridad Social, sostiene:
“(…) en síntesis, deberá propenderse a la administración descentralizada de hospitales, con participación de los usuarios y la comunidad; los servicios serán pagados por los usuarios, excepto en los casos en que se justifique el subsidio, el cual será pagado por el Estado. El financiamiento de los gastos se organizará de manera de operar con un sistema de “prepago” con cuotas mensuales, lo que permitirá el reembolso de una alta proporción de los gastos médicos familiares (70% a 80%).
El gobierno facilitará la formación de nuevas entidades autónomas que se constituyan para prestar servicios médicos y abandonará la política seguida en los últimos años, de ir centralizando paulatinamente toda la actividad médica en el S.N.S., a través de disposiciones Barak D. Richman y Clark C. Havighurst, académicos facultad de Derecho Universidad de Duke. Más información leer http://lsr.nellco.org/cgi/viewcontent.cgi?article=1079&context=duke_fs legales que coartan las posibilidades de la medicina no estatizada”.2(lo destacado es nuestro).
De acá lo revolucionario de un sistema, concebido y creado cuando gran parte de nuestra sociedad no creía en el rol de los privados, menos en el sector salud, pero que fue recogido, afortunadamente, a través de nuestra Carta Fundamental de 1980 y es reconocido en su artículo 19Nº9, inc 4 y 5 que dice:
“(…) Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas… Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud que desee acogerse, sea este estatal o privado.
Dable es señalar que el proceso de consolidación de la industria ha ido disminuyendo el número de actores; de 21 en 1990 pasaron a 14 en 1999, 9 en 2004 y 7 a la fecha (6 en realidad toda vez que Ferrosalud no participa más que un 0,5% del mercado, y hasta 5 si consideramos que, adicional a lo anterior, Banmédica y Vida Tres son de un mismo grupo controlador)3.
Consolidación de la red
Más que la concentración per sé, es la consolidación de la red entre prestadores de salud el principal obstáculo en pos de una mayor competencia en el negocio de la salud privada. Luego, la principal barrera no es legal, como tiende a creerse, toda vez que el capital social para constituir una es relativamente baja si la comparamos con otras industrias (UF 5.000 y 2.000 adicionales como garantía), sino que de hecho, básicamente a través de una configuración de redes donde participan clínicas pero que están integradas con Isapres, laboratorios, cuerpo docente y profesionales.
Es esta red, formada por incumbentes, la que deberá ser igualada por el desafiante a través de la suya propia, o bien, deberá éste suscribir convenios con prestadores vinculados a la competencia. En caso contrario, es muy difícil que pueda jugar un rol en la industria. Por lo tanto, y como dice el informe elaborado por la PUCV a requerimiento de la FNE “una nueva Isapre debería contar no sólo con el patrimonio exigido en la ley, sino con la capacidad de construir clínicas y laboratorios médicos en el caso los demás agentes del mercado no acepten celebrar convenios”.4
Hay que considerar por lo demás que las Isapres, al igual que las AFP, son industrias que gozan de un proteccionismo legal toda vez que los particulares dependientes están obligados a disponer de un porcentaje de su remuneración para los efectos de cotización. Por tanto, se asegura un flujo estable. De ahí a que, en principio, sea un buen negocio. Y nada malo hay en eso. Pero por lo mismo no se entiende que no haya ingresado un nuevo actor a la industria salvo está, lo mencionado en el párrafo precedente.
Conclusión
Es un error demonizar el sistema de salud privado, no obstante ser popular y rentable políticamente. Hay es reconocer, también, que las Isapres han incurrido en actos inapropiados como las alzas unilaterales del precio del plan. Es más, y quizás, desde un punto de vista estrictamente de competencia, de haber gozado la FNE de medidas intrusivas como las de hoy, la situación frente al requerimiento de parte de ésta por actos colusorios contra 5 Isapres (ING, Colmena, Vida Tres, Banmédica, Consalud) el año 2005 hubiera sido muy diferente.
Sin embargo, más que una defensa corporativa expresada en intenciones, lo que la industria debe entender es que la única manera de legitimar el sistema de mercado, y en particular, el de la salud privada, es abrazando, no sólo la libertad de emprendimiento, por una parte, sino que también la libre competencia, por la otra, inyectando justamente competencia al sistema. Porque en tanto no se haga y se corrijan las imperfecciones del mercado, la desconfianza respecto de ellas seguirá azotándolas y la autoridad actuará, como mucha veces, y probablemente siguiendo el modelo americano, sobre regulando.
Sólo un entorno competitivo honrará, por lo demás, el espíritu de aquellos libre pensadores que hace más de 45 años dieron vida, conceptualmente al menos, a la industria de la salud privada en Chile.
Ver http://www.cepchile.cl/dms/lang_1/cat_794_inicio.html
Ver http://www.fne.gob.cl/wp-content/uploads/2012/11/INFORME-PUCV-MERCADO-SALUD.pdf
y Agostini, Saavedra, Willington, http://fen.uahurtado.cl/wp-content/uploads/2010/07/inv190.pdf 4 Informe PUCV, p 54.
