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En 2021, Fonasa licitó listas de espera de pacientes del sistema público a 34 prestadores privados. A dos años de esta medida, las listas de espera no disminuyen. Esta investigación revela que Fonasa derivó 26 mil pacientes a establecimientos privados, pero solo un 21% fue atendido.
Inubicables. Así figuran 4.950 pacientes enfermos en el sistema público a la espera de una cirugía, que no pueden ser contactados para agendar sus atenciones médicas. Tras la licitación de listas de espera de Fonasa a prestadores privados, la efectividad de esta medida multimillonaria no dio los frutos esperados: solo el 21% de los pacientes no GES derivados pudieron tener acceso a una operación que muchos esperan, incluso por años, y la principal causa es la dificultad del sistema para encontrarlos. Un problema de gestión que impide que las listas de espera quirúrgicas no GES disminuyan y donde miles de personas incluso mueren esperando.
A través de múltiples solicitudes de Transparencia a Fonasa y otros centros de la red pública de salud, este reportaje revela las principales causas del fracaso de una política pública para la que se presupuestaron cerca de 150 millones de dólares provenientes de fondos públicos.
Fonasa, el sistema público de salud, atiende a más del 75% de la población. En agosto de 2023, la entidad informó que hay un total de 16.023.440 millones de usuarios registrados a julio de 2023.
En 2005 se creó el programa estatal de Garantías Explícitas en Salud (GES, ex AUGE), que prioriza y otorga una serie de garantías legales para los pacientes que padezcan alguna de las enfermedades incluidas. En sus inicios eran 25 y hoy el número de patologías asciende a 87, entre las que se encuentran diversos tipos de cáncer, cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, entre otras. Por otro lado, en el listado de enfermedades no GES se encuentran las extracciones de tumores y quistes benignos, cirugías traumatológicas, digestivas, procedimientos ginecológicos y obstétricos, entre muchas otras.
Según datos de la Subsecretaría de Redes Asistenciales informados al 31 de octubre de 2023, las listas de espera de pacientes quirúrgicos no GES agrupan una mayor cantidad de usuarios y con un tiempo de espera superior que el total de la lista GES. Mientras que en la lista GES son 72.820 los pacientes que esperan con un promedio de 130 días de retraso, la lista de espera no GES quirúrgica asciende a 320.457 casos, con un promedio de 464 días de retraso en la atención. Esto sin considerar a pacientes no GES que esperan por otras causas, como consultas de nueva especialidad, donde estas listas superan los 2 millones de personas.
“La diferencia principal entre la lista de espera no GES y los casos GES es principalmente el tema de la oportunidad. Es decir, cuánto me demoro o cuánto es el tiempo oportuno para poder atender a una persona (…). En el fondo, hay un decreto de ley que dice que estos problemas en particular tienen que ser atendidos en un tiempo determinado (…). Eso significa que, si yo no cumplo con ese periodo de atención, estoy faltando a una ley”, explica Paul Passek, que ocupa el cargo de Referente de Gestión de listas de espera no GES del Servicio de Salud Metropolitano Norte, es decir, quien coordina la resolución de la lista de espera. “En el GES, [por ejemplo] pasan los 45 días del problema de salud equis y yo puedo como usuario reclamar y decirles: ‘Usted, establecimiento, está faltando una ley porque no me está atendiendo en el periodo que el GES dice’. En cambio, el paciente que está en lista de espera no GES no puede hacer eso; por supuesto que puede poner el reclamo, está en el derecho, pero no tienen la facultad de ampararse en una ley”, detalla.
“Que el GES determine en su decreto 87 problemas de salud específicos significa que todo problema de salud que no esté contenido dentro de estos 87 problemas, son no GES. Pareciera que es obvio, pero en el fondo es lo que genera que el volumen de los casos no GES sea tan grande y lleve tanto tiempo”, agrega Passek.
Aunque el número de enfermedades cubiertas por las garantías GES ha ido en aumento con los años, para Rosa Vergara, presidenta de la Asociación Nacional de Consejos de Usuarios de Salud Pública (Ancosalud), “el sistema no resiste porque está colapsado en función de una lista GES primero, y no resuelve el tema de la lista no GES”.
Cuando irrumpió la pandemia del COVID-19, el sistema público de salud se vio obligado a interrumpir parcial o totalmente los servicios asociados al manejo de enfermedades habituales. En marzo de 2020, el Ministerio de Salud publicó una resolución que postergó “todas las cirugías electivas cuyo retraso no signifique un riesgo grave para la salud del paciente”. Esta medida, que permitió hacer frente a la crisis sanitaria, derivó en que muchos pacientes sufrieran retrasos importantes en sus atenciones. La lista de espera quirúrgica no GES ya venía acumulando 258.297 pacientes a diciembre de 2019, según datos de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.
En ese contexto, en noviembre de 2020, el Estado asignó un Fondo de Emergencia Transitorio, que contemplaba un presupuesto especial para el manejo de la situación sanitaria del país, con un costo cercano a 114 mil millones de pesos. Un monto muy parecido a lo que costó construir la Villa Panamericana para los Juegos Panamericanos de Santiago 2023. Con este presupuesto, Fonasa elaboró un protocolo para resolver la espera acumulada de pacientes con enfermedades GES y no GES, el que contempló la creación de un listado de procedimientos y tratamientos que serían licitados vía Mercado Público a prestadores privados. Es decir, se pagaría a centros de salud privados, como clínicas y centros oftalmológicos, para colaborar con el Estado en la tarea de realizar cirugías retrasadas.
Para la licitación, publicada por Fonasa, las enfermedades se dividieron en grupos de especialidades médicas, a las que los centros de salud privados debían postular. En esta lista se incluían enfermedades del área de Ginecología y Obstetricia, Oftalmología, Urología y Nefrología, Cirugía Digestiva, Dermatología, Otorrinolaringología, Cirugía Plástica, Cirugía Cardíaca, Traumatología, entre otras.
Fernando Araos, exsubsecretario de Redes Asistenciales, asumió su cargo en 2022, durante el segundo año de ejecución de esta licitación. “Yo creo que efectivamente [al licitar la lista de espera] hubo intenciones de poner este tema en el tapete (…), efectivamente se intentó hacer un esfuerzo que no dio resultados por diversas razones”, declara.
La licitación fue publicada en febrero de 2021 en el portal de Mercado Público y se cerró en abril del mismo año. Durante ese período postularon un total de 60 centros de salud, de los cuales 35 se adjudicaron la compra de listas de espera quirúrgicas GES y no GES. Solo uno de ellos desistió. Entre estos centros de salud se encuentran grandes prestadores privados, como la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), la Red de Salud UC-CHRISTUS, el Hospital Clínico del Sur y la Clínica Puerto Montt, entre otros.
Cada uno de los 34 centros de salud adjudicados firmaron contratos individuales con Fonasa (ver ejemplo del contrato de UC-CHRISTUS), los que están disponibles en la plataforma de Mercado Público. En estos contratos –que duraban un año con la posibilidad de renovarse por uno más–, los centros de salud privados se comprometieron a garantizar cupos mensuales para los pacientes de las listas de espera. Ser prestador en esta licitación no implicaba una obligación de Fonasa de derivar pacientes, según los contratos, sería Fonasa el organismo que se encargaría de gestionar una eventual derivación sobre la base de un orden de prelación que situaba en primera instancia a los organismos públicos. Los montos a pagar a cada centro fueron fijados en las bases de la licitación con un precio base máximo entre los $2.200.000 y $3.600.000. Para una cirugía de Ginecología y Obstetricia, por ejemplo, el precio base correspondía a $2.200.000 y a este monto debía aplicarse un cálculo establecido según las características del paciente. En cada contrato, el organismo estipula que “solo pagará los servicios efectivamente realizados por el prestador y que fueron efectivamente validados por Fonasa”.
Entre las condiciones de atención pactadas en los contratos, se estipula que una vez que los centros privados recibieran la lista de pacientes derivados por Fonasa, debían contactarlos en un plazo máximo de 10 días para concretar la primera consulta y completar el proceso de atención que incluía controles posoperatorios inmediatos y a los 30 días, entre otras condiciones. Fonasa quedaba a cargo de fiscalizar que se cumpliera el contrato, pudiendo aplicar multas desde las 20 UF, hasta terminar la relación contractual en caso de incumplimiento.
Sin embargo, tras dos años de implementar la medida que suponía una colaboración público-privada, la lista de espera quirúrgica no GES está lejos de disminuir y más bien aumentó: 18.855 personas nuevas han ingresado en la lista de espera no GES desde mayo de 2021 a la fecha, según los datos informados por Fonasa en octubre de 2023.
Para que una persona fuera derivada a uno de los 34 centros privados contratados, Fonasa debió definir criterios de priorización. Es decir, definieron ciertos principios por medio de los cuales algunas personas serían atendidas antes que otras. Esta labor la realizaron dos comités: un Comité de Priorización Nacional, integrado por autoridades de Fonasa, y las Subsecretarías de Salud Pública y Redes Asistenciales; y un Comité de Priorización Regional, conformado por autoridades de Fonasa nuevamente y, además, por un representante de cada Servicio de Salud regional. Ambos comités trabajaban vinculados, estableciendo las prioridades dentro de las listas de espera sobre la base de los antecedentes de los pacientes.
Se solicitaron vía Transparencia a Fonasa los detalles de las actas y cualquier otro documento que diera cuenta de las reuniones de trabajo de cada uno de estos comités. Fonasa respondió a la solicitud asegurando que “no se cuenta con actas de sus sesiones”, ya que no se habrían generado este tipo de documentos en el contexto del comité. Sin embargo, las respuestas de otros organismos demuestran que las actas sí existen. Vía Ley de Transparencia, el Servicio de Salud del Maule entregó el Informe del Comité Nacional de Priorización, que indica que se reunió un total de siete veces entre enero y abril de 2021 y definió ocho criterios para categorizar a los pacientes, entre los que se consideraban antecedentes médicos, socioeconómicos, tiempo de espera y costos asociados.
Por su parte, el Servicio de Salud de Iquique entregó dos actas del Comité de Priorización Regional de Tarapacá. En la primera reunión, efectuada el 4 de julio de 2021, se da cuenta de la operatividad del comité: durante los tres primeros días del mes, Fonasa pondría a disposición del comité la lista priorizada a nivel regional. Detalla también que “existirá un ciclo mensual de pacientes en el Comité Regional”, es decir, los casos que no resultaran aceptados por diferentes motivos volverían a ser procesados cada quince días.
Respecto al mecanismo de derivación, Fonasa aseguró que el trabajo del Comité Nacional se tradujo en la elaboración de un algoritmo que permitió priorizar a los pacientes a través de la plataforma Right Now. Este es un sistema computacional de validación y pago de Fonasa que el Comité Regional operaba mediante un módulo informático que permitía derivar a los prestadores adjudicados.
En el ítem “proceso de derivación” de la licitación, Fonasa estableció que los “prestadores adjudicados deberán considerar en su oferta la tarea de contactar a los pacientes asignados, necesidad de realización de exámenes preoperatorios y disponibilidad/aceptación de acceder a prestador designado”. Adicionalmente, en los 34 contratos individuales se detalla que los pacientes serían contactados por los centros privados mediante al menos “tres llamadas telefónicas y/o una visita domiciliaria al paciente y/o carta certificada”. Sin embargo, los datos para contactar a los pacientes –como número de teléfono o dirección particular– serían entregados por Fonasa.
A nivel nacional, y según datos a los que el equipo de investigación accedió a través de Transparencia, luego del trabajo de los comités, 26.002 pacientes fueron derivados a los centros privados, pero de estos solo 5.530 egresaron con el procedimiento quirúrgico realizado durante el periodo pactado en el contrato. Es decir, apenas un 21% de los pacientes logró ser atendido de manera exitosa.
Durante el proceso de contacto, los pacientes podrían ser rechazados por los prestadores privados. Esto solo si cumplían con algunas de las causales, entre las que estaban: fallecimiento, rechazo voluntario, recuperación, contacto no corresponde, entre otras. Teniendo en cuenta estos antecedentes, vía Transparencia se solicitaron los datos para conocer los motivos de rechazo de los pacientes derivados. De los 26 mil pacientes derivados, 4.950 fueron rechazados por la causal “contacto no corresponde”. Es decir, pacientes que no concretaron su atención por la imposibilidad de encontrarlos. Esta causa fue la más frecuente de las nueve posibles y representa el 33,7% del total, seguido de “rechazo voluntario” e “indicación médica para reevaluación”.
Paul Schiodtz, presidente del Directorio de la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), uno de los centros de salud contratados a través de esta licitación, señaló en el último Encuentro Nacional de la Empresa (Enade), realizado en abril de 2023, que existen varias dificultades en la estrategia público-privada para el manejo de listas de espera quirúrgica. Según Schiodtz, entre las dificultades estaba precisamente la falta de “una lista de espera de calidad actualizada, que permita contactar a los pacientes”.
“Los contactos que se entregan no son confiables. Vale decir, la persona no vive donde dice, el teléfono no es, el mail no es, etcétera. Entonces se genera una primera barrera de contactabilidad que no está financiada, porque al final significa construir un call center, [contratar] enfermeras de referencia, [incorporar] evaluación de los pacientes (…). Hacer todo un trabajo que no forma parte de la licitación y que no está costeado”, puntualiza el exministro de Salud Jaime Mañalich, quien estaba a la cabeza del ministerio en el periodo previo a la licitación.
“El sistema [Fonasa] tiene que tener contacto con sus afiliados, es imposible que no lo tenga. ¿Por qué le va a pedir a un tercero que lo tenga? Y además, yo debería decirle a él [al afiliado], que mi red [pública] no lo va a atender, que lo va a atender la red del privado, para llegar en el tiempo óptimo (…)”, señala Raúl Aguilar, investigador del Instituto de Políticas Públicas en Salud (IPSUSS). Por su parte, consultados respecto a los datos de contacto de los pacientes, Fonasa respondió que “el proceso de contactabilidad de los beneficiarios derivados por el Fondo Nacional de Salud eran de responsabilidad de los centros en convenio”, sin referirse a la responsabilidad que le cabe al propio organismo por tener esos datos correctos y actualizados.
Respecto a la fiscalización de esta licitación, Fonasa señaló vía Transparencia que “las evaluaciones periódicas se realizaron a través de la reportería del sistema informático”. La respuesta no detalla de qué manera se hizo el seguimiento. De la misma forma, al ser consultado por la existencia de posibles multas, Fonasa afirmó que “no hubo procesos administrativos [sancionatorios]”.
Claudia Copetta, gerenta de Estudios de Clínicas de Chile, asociación gremial que reúne, entre otros, a 13 de los centros que se adjudicaron la licitación, señala que “la situación y la experiencia varía bastante dependiendo de los prestadores”. Sin embargo, Copetta confirma que “los principales desafíos que se vislumbran están relacionados con aspectos como la contactabilidad y las oportunidades de derivación de cada uno de los pacientes”.
Las consecuencias de este problema de gestión que afecta a los usuarios del sistema público de salud son evidentes: una lista de espera acumulada, una estrategia de resolución que se entrampó en errores administrativos corregibles y que terminó con más de 20 mil personas sin recibir atención, un cuarto de ellas por no ser contactadas.
Al respecto, en su respuesta oficial entregada para este reportaje, Fonasa reconoce que “el programa fue de bajo impacto”.
Por su parte, el exministro Jaime Mañalich concluye que la estrategia “no dio buenos resultados porque, a pesar del esfuerzo de esas licitaciones, la información que se tenía de las personas que necesitaban atención era inadecuada e incompleta: las direcciones, los mails. Entonces, a pesar de que se entregó una cartera de prestaciones o de personas para ser atendidas, estas atenciones no se realizaron, no se materializaron en las listas de espera. Por lo tanto, no se redujeron, sino que siguieron aumentando. Ahí hay un problema de gestión”.
Según publicaciones del Servicio de Salud Metropolitano Central y del Servicio de Salud Metropolitano Norte, ya en 2016 se sabía que no era posible contactar a las personas en las listas de espera y se buscaba implementar estrategias para actualizar los contactos. De hecho, en noviembre de 2020, el Centro de Políticas Públicas UC advertía sobre el problema de la contactabilidad, alertando que “debido al continuo cambio de número de teléfono de una gran mayoría de los pacientes durante los largos periodos de espera, los equipos de salud no logran contactarlos y se reducen las tasas de contabilidad efectiva, obligando a los equipos a desarrollar estrategias de contactabilidad que implican altos costos humanos y financieros para el sistema público de salud”.
Por eso, Patricio Meza, presidente del Colegio Médico, es tajante: “Esto es un problema que existe desde hace mucho tiempo. De hecho, muchos pacientes no se pueden sacar de la lista de espera justamente porque no se pueden contactar y muchos de esos pacientes ya están operados, su problema está resuelto o hay algunos fallecidos (…). Eso realmente ha sido un problema permanente”.
De esta manera, la contactabilidad aparece como un desafío constante para el Estado. “Lo que hay que hacer es que hay que incorporar en esa licitación el costo de la gestión (…). Ese costo de administración tiene que ser correctamente valorizado”, señala Mañalich, como una posible solución al problema. Es decir, dentro de los costos considerados al hacer ofertas al sector privado, deben considerarse los gastos que permitan efectuar procesos de contactabilidad efectivos.
Pero esta no es la única propuesta. Además de una inyección de recursos que permita realizar una correcta gestión de los pacientes en espera, se han encontrado soluciones que no se basan en llamar a que los pacientes acudan a los centros a actualizar sus datos –una estrategia ampliamente utilizada por Fonasa en redes sociales– sino que, más bien, se enfocan en ir directamente hacia ellos.
“Una de las estrategias que también nosotros apoyamos como Colegio [Médico] es la de los equipos móviles, es decir, que se realicen operativos quirúrgicos (…). Un número importante de pacientes como de Futaleufú pudo operarse de cataratas. Normalmente ellos tienen que ir a Puerto Montt, eso significa estar muchos días lejos de su familia. En cambio, si vamos los equipos, operarlos en un lugar con la misma calidad que se pudiesen operar en el Hospital Regional, la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes es tremendamente mayor”, afirma Patricio Meza.
También hay iniciativas en las cuales han participado agrupaciones de usuarios. Rosa Vergara formó parte de una instancia en la que trabajaron activamente para contactar a los pacientes desde un Servicio de Salud. “Como siempre se nos decía lo mismo, que no encontraban a la gente, nosotros salimos a buscarla, porque somos nosotros los que conocemos a nuestros vecinos (…). Nosotros nos dimos cuenta de que efectivamente encontramos a los pacientes. Sí, había algunos que habían cambiado el teléfono, pero están en sus casas”, asegura.
Para finalizar, Raúl Aguilar es categórico: “Necesitamos hoy día con urgencia ocupar la red privada para volver a niveles aceptables en el corto plazo, e implementar todas las mejoras que sean posibles. Pero eso es para la gente del futuro, la gente del presente ya lleva 500 días esperando”.
*Este reportaje fue realizado por las estudiantes Ana Valenzuela y Catalina Quiroz, en la sección de la profesora Catalina Gaete del curso Taller de Periodismo Avanzado de la Facultad de Comunicaciones de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
