Desde siempre, las personas drogodependientes han sido maltratadas. Miradas como enfermos morales, criminalizados. Recién este año, la ONU ha votado por un enfoque que busca minimizar los riegos del consumo con un enfoque que prioriza los derechos humanos y la salud pública.
En marzo de este año, en la sede de la ONU en Viena, Anthony Blinken, el canciller de Estados Unidos, generó gran controversia al incluir el concepto “reducción de daños” en la Comisión de Estupefacientes (CND). Se trata de un enfoque que busca minimizar los riesgos asociados al consumo de drogas, priorizando los derechos humanos y la salud pública en vez de la prohibición y la criminalización de quienes consumen.
En Chile, el psicólogo que estuvo 38 años vinculado al trabajo con poblaciones vulnerables en el Hogar de Cristo, Paulo Egenau celebró el hito. Y sigue feliz con eso, ya que hace como un mes, el enfoque fue votado y aceptado por casi todos los países de la ONU, salvo China y Rusia que se manifestaron en contra.
Egenau considera el hecho como un avance cultural en materia de tratamiento del consumo problemático de alcohol y otras drogas. Además de la legitimación de su nuevo emprendimiento: el Instituto Iberoamericano de Reducción de Riesgos (iiREDA), del cual es flamante director desde que, en 2023, dejó su rol de director social nacional del Hogar de Cristo, el que ejerció por más de 7 años.
Hace unas semanas, iiREDA debutó en sociedad. Lo hizo asociado al Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA), en un seminario donde expusieron las especialistas estadounidenses Patt Denning y Jeannie Little, del Harm Reduction Therapy Center (HRTC) de San Francisco, Estados Unidos.
En el encuentro se presentaron además sendas traducciones al español de dos libros que son “verdaderos manuales de cocina del enfoque de reducción de daños”, explica Paulo Egenau, quien con la misma pasión, precisa: “Es muy importante aclarar que la reducción de daños no está en contra de la abstinencia, como afirman algunos. Esa es una caricatura del método”.
-Aterricemos entonces, ¿en qué consiste el enfoque de reducción de daños?
El psicólogo se lo toma con calma y se remonta a tres décadas atrás, cuando llegó a trabajar al Hogar de Cristo. Explica: “En esa época había escasa o nula política pública en Chile para el tema del consumo de drogas y la metodología en la cual fuimos formados era paternalista y castigadora con el drogadicto. Como casi no había preparación académica, viajamos a Colombia, a aprender de los Terciarios Capuchinos, en plena época del narco desatado en ese país”.
-¿Qué hacían los terciarios capuchinos?
-Los curas entregaban una capacitación vivencial. Tú llegabas allá y te convertías en “paciente”. Te incluían en el programa como un consumidor más, un drogadicto más, a vivir el proceso de rehabilitación. La formación era en comunidad y la terapéutica estaba inspirada en un modelo moral, sancionador, riguroso, estricto y residencial. Imponía y exigía abstinencia total. Si alguien no se sometía a esa exigencia, salía despachado de ahí. A uno, como profesional y como persona, ese método le hacía mucho ruido, pero era lo que estaba disponible en esos años.
Cuenta que de regreso a Chile el Hogar de Cristo siguió trabajando con estos modelos, pero en la vivencia emocional cotidiana, en el encuentro con hombres y mujeres vulnerables, fundamentalmente jóvenes con problemas de drogas, percibían que el método no servía.
“Inicialmente, nosotros nos enfrentamos al consumo de solventes volátiles. A la realidad de los llamados “niños neoprenos”, en los años 80. Luego, en los 90, aparece la pasta base y la cosa cambia radicalmente en términos de epidemiología. No en vano a sus usuarios los llaman “angustiados”. Todo esto siempre con el alcohol como telón de fondo en materia de consumo en Chile. Así trabajábamos, de manera bastante improvisada. La formación que habíamos tenido no era académica ni conceptual, sino vivencial”.
A finales de los años 90, la Comunidad Económica Europea, les financió una evaluación de sus resultados con metodología de las Naciones Unidas. “Ahí descubrimos que no había diferencia estadísticamente significativa en cuanto a indicadores de bienestar entre aquellas personas a quienes nosotros les habíamos dado el alta en nuestros programas terapéuticos con los que no habían seguido el tratamiento. O sea, algo no estaba funcionando”.
En ese momento –ya Conace había pasado a convertirse en Senda–, Paulo Egenau partió a Estados Unidos a estudiar el enfoque de reducción de daños: “Decidimos buscar otros caminos, porque nos dimos cuenta de que habíamos trabajado con una metodología abusiva. Y sigue siendo así en el mundo. Los tratamientos tradicionales de drogas siguen siendo autoritarios, castigadores, humillantes, paternalistas en su trasfondo. El discurso es: “Lo hacemos así por tu propio bien. Te estoy echando del tratamiento, pero no te estoy echando como una revancha, porque estoy enojado, lo hago por tu bien. Créeme, después me lo vas a agradecer. Me duele más a mí que a ti esto que pasa”. Está, además, ese nefasto discurso de tocar fondo como algo positivo: “Anda, sufre, pasa hambre. Quédate en la calle, pásate unos días preso, te va a hacer bien, porque así te vas a dar cuenta finalmente de lo mal que estás y que tú no tienes la suficiente disposición para asumir un cambio en profundidad”. Toda esa retórica castigadora sigue estando presente a nivel mundial. Esto no es sólo en Chile; pasa en todas partes”.
-La aproximación al tema es desde lo oscuro, lo criminal, lo delictual, nunca desde la salud pública.
-Así es. El consumo de drogas es visto como una enfermedad moral. Es así desde que tenemos antecedentes, desde el año 1760. Las primeras publicaciones en relación a este tema son del doctor Benjamin Rush en Estados Unidos y tienen ese tono de termómetro moral. La imagen de las personas con problemas relacionados con drogas y alcohol tiene una fisura que revela una deficiencia moral. Hoy, avanzamos hacia una mirada desde la salud pública y, por lo tanto, bajo ningún punto de vista ni por ninguna circunstancia, pueden ser vulnerados los derechos, la dignidad y el buen trato de quienes tiene consumo problemático de alcohol y de otras drogas. De lo que se trata es de establecer una relación de colaboración con el paciente.
El especialista hace ver que las personas cambian de manera lenta, gradual. “El cambio inmediato no existe. Puede existir, pero es anecdótico. En la generalidad de los casos, las personas recaen, van, vuelven, establecen relaciones ambivalentes con lo que quieren cambiar de sí mismos y de sus vidas. ¿Me separo o no me separo?, por ejemplo. ¿Estoy convencido de que quiero terminar mi relación de pareja? Pero luego me arrepiento y vuelvo atrás. Esas dudas, esos cambios, también se dan en el ámbito de las drogas”.
-¿Cómo ves a Alcohólicos Anónimos? ¿Es autoritario al exigir abstinencia total de por vida? ¿Y a los grupos evangélicos que logran mucho éxito con personas privadas de libertad y con problemas de consumo?
-Alcohólicos Anónimos tiene raíces religiosas, protestantes, se origina en el grupo Oxford en Inglaterra, que, a través de llevar una vida austera, rigurosa, dedicada a Dios, logra la realización personal. Esa reflexión de un grupo especialmente religioso se traspasa después y se adapta a Alcohólicos Anónimos como método de trabajo para cambiar la vida y el consumo de los alcohólicos. Tengo la sensación de que no es tan abusivo como la metodología del modelo comunidad terapéutica que a mí me tocó vivir. La fuerza de los grupos cristianos para ayudar a las personas a dejar el consumo es parecida. Yo valoro la diversidad de ofertas en esta materia. Hay muchos a quienes el camino de la fe los salva, los ayuda. Creo que cuando tú impones una determinada metodología para todos por igual, no es bueno, porque somos diversos. A algunos les resultan los programas residenciales con metodologías de trabajo grupales, a otros no. Hay otros que requieren cambiar lo peligroso y lo dañino de su consumo y no necesariamente dejar de consumir, sino tener un control de daños, un consumo controlado.
Y ofrece un ejemplo.”Hace unos 18 años, llegó hasta la sala de enfermos Santa Gemita, derivada de un hospital público, una mujer de unos 40 años que arrastraba una experiencia traumática brutal. Tenía severos problemas de consumo de alcohol. Lo usaba para borrarse, cuando la dramática realidad que vivía, la superaba. Perdía la conciencia. En esa ocasión, había sido violada en un sitio eriazo por tres hombres” –recuerda Paulo Egenau.
Agresiva, violenta, superada, no quería hablar con nadie. “Menos que le vinieran con la cantinela de que debía dejar el copete”. Paulo Egenau dice que ellos, en el Hogar de Cristo, ya tenían profesionales mujeres preparadas para ofrecerle ayuda sin sermonearla.
“Ella les grita que la dejen en paz. Y las monitoras le responden que lo único que quieren es ayudarla. Que cómo podrían hacerlo. Que qué necesita. Y ella responde algo que aún me impresiona y golpea a todos los que conocimos su caso: “No quiero que me vuelvan a violar nunca más””.
Para Egenau, un pedido como ese ofrece la posibilidad de hacer pequeños cambios de manera gradual en relación al consumo. En vez de pensar: esta mujer tiene que sufrir más para que recapacite y cambie, lo que es un discurso moralista inútil, hay que ayudarle a que desarrolle conductas de autocuidado cuando consume. Que lo haga con personas cercanas y conocidas, que no se exponga en la calle, sino en espacios protegidos”.
-¿Qué pasó con esa mujer finalmente?
-Logró salir de la precariedad de la calle, hasta se arregló los dientes. Consiguió un trabajo de asistente de maestra de cocina, arrendó una pieza, logró establecer una buena relación de pareja, empezó a recuperar lazos con sus hijos. Al cabo de un año, era literalmente otra persona. Seguía tomando, pero de manera muy distinta. Estaba en un proceso de recuperación, de mejoría creciente, gracias al método de la reducción de daños.
La criminalización del consumo de drogas parte por dónde radica su prevención y rehabilitación. Ese argumento lo hemos oído desde hace décadas. El propio Paulo Egenau reclamó durante años sobre la necesidad de que Senda pasara a depender del Ministerio de Salud y no estuviera radicado en el Ministerio del Interior. De Ximena Aguilera y no de Carolina Tohá, como sigue siendo hoy. Esto, porque el consumo de drogas es un problema de salud pública más que un tema de seguridad. Pero hoy nos sorprende comprobar que el psicólogo ha matizado su mirada.
“Claro que el tema debería estar mucho más vinculado a salud. Nosotros como Hogar de Cristo tuvimos una relación de cordial tensión con todos los servicios. Con Conace, con Senda, con los gobiernos de todos los colores políticos, porque en esta materia no hay gran diferencia entre derechas e izquierdas. El tema finalmente depende de quién dirige el servicio. Si era alguien dialogante, abierto, cercano, trabajábamos bien. Si era un inepto dogmático, teníamos graves problemas. Lo prometedor ahora es que nosotros, el Instituto Iberoamericano de Reducción de Riesgos, acabamos de hacer el lanzamiento del libro de la reducción de daños junto con Senda. El seminario con las dos autoras del taller clínico sobre reducción de daños fue organizado en conjunto con Senda. Por lo tanto, hay es una apertura de puertas, un cambio de disposición.
Estos logros, piensa hoy, quizás no se hubieran alcanzado si en todo este tiempo Senda hubiera dependido del Ministerio de Salud. “Son tantas las demandas y presiones en el ámbito de la salud física, que los temas de salud mental no se ven. Tú sabes todo lo que hemos luchado para que se amplíe el presupuesto para salud mental dentro del presupuesto total de salud del ministerio. Sigue siendo menos del mínimo recomendado, que es un cinco por ciento y, dentro de ese ínfimo tres por ciento, el tratamiento de consumo de drogas es la nada. Ahora pienso que el tema drogas radicado en el ministerio del Interior, ha permitido que tenga más protagonismo, más visibilidad, y, por los mismo, mayor presupuesto”.
Pese a esto, el panorama sigue dominado por lo castigador, por lo autoritario. “Las transformaciones culturales son lentas, graduales, difíciles. Cuesta que las tradiciones institucionales cambien. Deben pasar generaciones completas de profesionales viejos en el ámbito de la salud pública. Es alentador que en Estados Unidos esté cambiando gradualmente el panorama”, sostiene. Y agrega: “En Chile, hoy, sobre todo en el mundo de los prestadores de salud mental que trabajan con personas en situación de calle, con discapacidad mental, con las personas más excluidas, existe un semillero importante de profesionales formados en la reducción de daños. Y eso es muy positivo”.
-¿Qué demuestra la evidencia en relación al método de reducción de daños en Chile?
-La evidencia que tenemos hoy día se liga al programa social Vivienda Primero. Cuando tú miras lo que pasaba con las personas en situación de calle antes, ves que para poder acceder a una vivienda, todo era exigencia. ‘Usted, tendrá una casa cuando deje de tomar, se levante temprano, recupere el cuidado de su salud física, consiga y mantenga un trabajo estable, ande aseado, no se emborrache ni se drogue. O sea, cuando demuestre que es merecedor de una vivienda’. Ese era el discurso, cuando resulta evidente que ¡cómo una persona va a poder hacer todo eso si no cuenta con un lugar seguro desde donde levantarse a diario! Tiene que haber en primer lugar y sobre todas las cosas una vivienda primero para lograr todo lo demás, no al revés.
Explica que cerca de un millar de personas en Chile han dejado la calle gracias a Vivienda Primero, revolucionario dispositivo, financiado por el Ministerio de Desarrollo Social, que opera desde 2019 y es gestionado por Hogar de Cristo y otras fundaciones.
Favorece a gente mayor de 50 años con al menos cinco de vida en situación de calle. Y ha sido un éxito.
Concluye Paulo Egenau:
“Hoy esas personas han mejorado su salud mental de manera extraordinaria. Más del 95 por ciento han retomado su tratamiento médico, conseguido trabajo, moderado o eliminado su consumo, se han hecho cargo de sí mismos. Las personas adhieren a sus tratamientos, se alejan de las conductas de riesgo, mueren menos, se enferman menos, caen menos presos, recuperan vínculos familiares, logran finalmente la reinserción social. Todos los indicadores son de éxito”.
