Conversaciones con Marcel

Mario Marcel concedió una entrevista en Radio Infinita hace unos días para referirse a la situación de los hospitales públicos que le corresponde financiar. Las frases de él bien pudieron enfatizar que “hay algunos hospitales que se administran muy bien, pero que hay algunos que no…”, de modo tal que no se invisibilice el esfuerzo que algunos hacemos y a quienes raramente se nos reconoce ni se nos premia por hacerlo.

No busco la gloria, pero el estigma de la mala gestión de los hospitales públicos se cierne como una nube negra en el cielo de los acontecimientos sobre todos y cada uno de nosotros, sin distinción.

Ya han venido a hablar sobre el asunto la Comisión Nacional de Productividad, bajo la conducción de connotados ingenieros economistas y también todo tipo de ONGs y centros académicos. Nos han dicho que la gestión hospitalaria pública deja mucho que desear. Que la baja utilización de los pabellones quirúrgicos en horario diurno, muy costosa infraestructura, es críticamente baja.

Esta es la idea central que Marcel transmite cuando plantea las cosas del modo en que lo hace, basado en estas consideraciones que constituyen su evidencia. Y en estricto rigor, en promedio no se equivoca.

Es comprensible que Marcel diga lo que dice, cuando su preocupación central es la política fiscal y luego, por supuesto, el control de su ejecución. Qué bueno que así sea, porque todo aquello configura una institucionalidad indispensable para el buen funcionamiento de la economía y del país.

Conozco a Mario Marcel y siento por él un tremendo respeto y admiración. Si bien pensé que tomaba un gran riesgo cuando aceptó la propuesta del Presidente Boric y asumió el Ministerio de Hacienda, me alegré mucho de que así fuera.

El cuidado de la política fiscal es una cosa seria cuando se trata del sector de la salud, uno significativamente importante para el gasto público por su tamaño. El sector implica la propiedad y administración de una red asistencial gigantesca con una centena de hospitales, que produce y pone a disposición de los ciudadanos más de la mitad de los servicios clínicos en el país.

Esta es la modalidad de atención institucional con que cuentan los beneficiarios de Fonasa. Es la solución histórica que implica la propiedad estatal de los hospitales y la contratación de miles de funcionarios para realizar la tarea, los que son finalmente la fuente más importante del gasto del sector. Tal contratación se realiza en un marco estatutario constreñido –el Estatuto Administrativo y una ley médica que resultó del malogrado proyecto que ya mencionamos– con sindicatos influyentes y poderosos.

Entonces, para los efectos del sector público de la salud, la política fiscal y el control del gasto público representan un comando que debe ser rigurosa y responsablemente administrado, qué duda cabe. Pero todo lo demás no es música. Hay un “giro” de por medio, que consiste en la provisión de servicios de salud a la población y, por cierto, de gestionarla. Y aquí comienza la ceguera del administrador de la política fiscal.

¿Qué sabe el administrador de la política fiscal de la gestión hospitalaria? ¿Qué sabe sobre organizar la concurrencia y la mezcla de los medios para la provisión de servicios a la población? ¿Acaso comprende y conoce las necesidades que tiene la población, sus causas y consecuencias? ¿Qué sabe de la demanda de servicios pospandemia, por ejemplo? ¿Conoce el “giro”?

Ahora bien, no es que pretendamos que el Ministerio de Hacienda sepa acerca de lo que hemos interrogado. Es natural que se concentre en formular el Presupuesto de la Nación y controlar su debida ejecución. Para dar respuesta a las preguntas formuladas está el sector de la salud, el ministerio del ramo y las organizaciones derivadas del mismo, las agencias de regulación y toda la red pública de provisión de servicios, donde se concentran los especialistas en las citadas materias.

Sin embargo, el milagro solo será posible cuando exista una cuota razonable de confianza entre el administrador de la política fiscal y quienes finalmente ejecutan los presupuestos, en un ambiente de transparencia, rendición de cuentas y apropiado control. De lo contrario, nada es posible. Y en la práctica, esto en la actualidad no sucede.

Marcel señala que hacia junio-julio algunos hospitales han ejecutado el 90% de sus presupuestos, pero omite señalar que, salvo muy honrosas excepciones, el presupuesto de apertura de los hospitales –así se le denomina en el lenguaje de los que estamos en la trinchera con cascos y camuflaje para mitigar la vergüenza y sedientos de recursos– solo permite financiar no más de dos tercios del gasto anual que los hospitales hemos estimado y formulado presupuestariamente de manera responsable y oportuna a nuestro agente de financiamiento, el Fondo Nacional de Salud, que nos paga por GRDs, es decir, por los egresos hospitalarios que nos  comprometemos a generar.

De ahí en adelante, cuando se acaba la nafta, comienza el calvario por ir consiguiendo mes a mes, semana a semana, día a día, los recursos que permitan seguir funcionando. Y es en ese momento que la tragedia se desata, todo es válido, la arbitrariedad en la asignación de los recursos y también el oportunismo de los que efectivamente los despilfarran, entre otras cosas.

Pero ¿qué diablos es esto, me pregunto yo? ¿De qué se trata? Hoy la deuda hospitalaria no existe, porque no se puede colocar órdenes de compra a los proveedores –los viejos financistas de la deuda– sin apertura presupuestaria. El SIGFE, sistema de información financiera del sistema que los hospitales debemos servir, catalejo de la Dirección de Presupuestos, así lo determina. Entonces, solo nos queda el camino que ya hemos descrito.

Por lo pronto, estimado lector, ¿podrá creer usted que los hospitales no cuentan con un presupuesto para renovar los equipos necesarios para la provisión de servicios que completan cada año su vida útil? Es decir, no existe para los hospitales una disponibilidad presupuestaria que permita reponer completamente la pérdida de capital que se desprende de criterios muy conservadores de depreciación de sus activos fijos. El sistema se descapitaliza año tras año y el patrimonio del Estado de Chile se reduce.

Esto, cuya ocurrencia en las clínicas privadas sería impensable, en el sector público significa un concurso que no siempre se realiza o cuya fecha de realización se desconoce, regulado por una misteriosa circular cuyos criterios no están explicitados y cambian permanentemente, lo que, para el caso, permite financiar apenas la cúspide de la pirámide de necesidades.

He estimado que la acumulación de equipos cuya vida útil ha vencido debería estar en torno a los 700 mil millones de pesos. Este sería el costo de normalizar la situación, probablemente algo más que eso. Al Estado le cabe la responsabilidad de hacerlo, porque las fallas de los equipos implican quiebres en la continuidad de cuidados e incremento de las listas y tiempos de espera, con la lamentable pérdida de oportunidad en los diagnósticos y tratamientos, lo que intenta corregir el GES para ciertas patologías, precisamente por sus implicancias sanitarias.

Esto, que tiene sonsonete de problema ético, no es más que un asunto de buena gestión de los recursos públicos, pero esta vez en el ámbito de la asignación presupuestaria. Pero, por cierto, una normalización de esta situación y posterior puesta en práctica de una formulación presupuestaria apropiada para la renovación del equipamiento podría estar reñida en lo inmediato con las urgencias de la política fiscal.

En el sector público de la salud, siguiendo a Inostroza, hay problemas estructurales que determinan fuertemente las posibilidades y los outputs de la gestión. No hay duda de aquello. Es lo que nos lleva a pensar, a veces ilusamente, que sería necesario introducir algunas reformas. Por lo menos en cuanto a los Estatutos, en particular el de los médicos, con cambios que permitan instalar dentro de los hospitales públicos renta variable, con los mismos incentivos que los mueven y les producen entusiasmo productivo en el sector privado.

Y, receta para la espera, mientras tanto, podemos recurrir a las cirugías vespertinas realizadas por nuestros propios médicos a mitad del precio que Fonasa paga por las mismas en el sector privado. Por cierto, con un muy buen control de la productividad diurna, para eso estamos los gestores.

Y la autogestión del presupuesto para la renovación de equipos –no para expandir la oferta, sino para mantener la que se tiene– a la que ya nos hemos referido. Por lo pronto, solo estas dos cosas. Ah, y el regreso de las facultades para mejorar los grados del personal a contrata –para poder enfrentar las arremetidas del sector privado cuando ofrece mejores condiciones de renta a nuestro personal–, en particular a los técnicos paramédicos, lo que nos obliga al cierre de los pabellones.

Del ausentismo hemos de encargarnos los gestores, pero también nos cabe administrar responsablemente el tema de las asignaciones de grado. Y del estatuto administrativo ni hablar, a menos que transformemos a los hospitales en empresas de servicios autónomas del Estado, como Codelco. Ni hablar, entonces, de aquello, porque para reformar necesitamos a los sindicatos de nuestra parte. Pero no vemos voluntad política alguna en ninguna parte para avanzar en piezas fundamentales, como las que propongo. Ninguna. Quizás es el producto de la profunda desconfianza. Y tal cosa sería entonces el primer asunto que cabría resolver.