En vista de la situación actual que vive el país, como académicos pensamos que se requiere un nuevo reordenamiento del sistema de salud chileno, avanzando decididamente hacia la instalación de un Nuevo Sistema de Seguridad Social que de protección frente a las contingencias y de acceso a todos los chilenos a las atenciones de salud.
Sin perjuicio de lo anterior, creemos que es posible aportar a la generación de propuestas de corto plazo, que den señales que el país avanza hacia un nuevo ordenamiento social. Debido a nuestro desempeño en el área de economía de la salud y farmacoeconomía, sentimos el deber de pronunciarnos sobre el acceso a fármacos, un tema que hemos trabajado desde hace varios años desde la academia y como miembros de la Sociedad Internacional de farmacoeconomía e investigación de resultados en salud (ISPOR). A continuación, presentamos una propuesta alternativa a lo que ha venido planteando el gobierno, y que esperamos contribuya favorablemente a la discusión.
Consideramos que una propuesta en este campo debe considerar los siguientes antecedentes:
1. Que los medicamentos son bienes fundamentales de los cuidados de salud y su acceso debe estar cubierto por el sistema de salud, particularmente cuando ello supone un gasto catastrófico para las familias.
2. Que en el modelo actual del sistema de salud chileno, la inmensa mayoría de los medicamentos son tratados como un bien de consumo, cuyo acceso depende de la capacidad de pago de las personas.
3. Que en el modelo actual, las farmacias son establecimientos privados que forman parte de la industria del retail, desarticulado con el sistema de salud, y cuyas únicas conexiones con el sistema sanitario son las prescripciones médicas y la operación de limitados convenios específicos con seguros.
4. Que la cobertura de medicamentos del sistema GES está subutilizada, en parte por las barreras de acceso que el propio sistema impone y en parte por el desconocimiento de la población, que también termina siendo responsabilidad del propio sistema.
5. Que el sistema de protección financiera de la Ley Ricarte Soto no cumplió con las expectativas de hacerse cargo de la falta de acceso a tecnologías de alto costo en Chile.
6. Que Chile, al igual que todos los países del mundo, no está en condiciones de pasar de un día a otro a proveer acceso libre de copago a todos los medicamentos que existen; pero que hay espacio para implementar variadas políticas que puedan impactar en el corto plazo reduciendo el gasto de bolsillo de quienes más lo necesitan.
Proponemos que una política en materia de cobertura financiera y acceso a medicamentos incorpore los siguientes elementos:
1. Cambiar el foco de la política de acceso a medicamentos. Actualmente el esfuerzo está centrado en reducir el precio de los medicamentos. Este objetivo se plantea sobre la lógica que los medicamentos son bienes de consumo, y que es problema de las personas tener que comprarlos. La propuesta aquí es cambiar el foco, donde no son las personas las llamadas a comprar los medicamentos, sino que los esquemas de seguros que operan en nuestro actual sistema de seguridad social (FONASA, ISAPRES, FFAA). Una correcta política es traspasar la carga financiera desde las personas a los seguros ya mencionados. Luego, serán estos los encargados de ejercer su poder de compra y negociación sobre los proveedores. El regulador por su parte debe proveer la normativa que asegure la calidad de los medicamentos.
2. Incorporar a las farmacias al sistema de salud como parte de un nuevo modelo de atención en red. Sin perjuicio que las farmacias puedan seguir vendiendo ítemes en góndolas, incluyendo medicamentos del tipo “over the counter”, la inmensa gama de medicamentos debe ser dispensada por dependientes de farmacia que administren un sistema interconectado entre los prescriptores, los seguros y la propia farmacia. En esta transacción, las personas no debieran generar desembolsos importantes, sino que copagos nominales únicamente.
3. Creación de un formulario integrado de medicamentos que defina grupos de valor sanitario. Proponemos un listado de medicamentos clasificados en 5 grupos, donde el grupo 1 incluye a los medicamentos de mayor costo y que han sido considerados de alto valor para las personas. Este grupo de medicamentos, de consumo inelástico, no debiera tener copagos asociados, aunque se podría establecer una tarifa plana baja que permita ayudar a solventar costos de operación. En el otro extremo, grupo 5, están los fármacos de bajo valor sanitario o que, por su costo, no implican riesgo de catástrofe financiera. Este grupo podría no tener subsidio alguno. Los grupos intermedios deben ser definidos en base al valor para el cuidado de la salud de las personas y el riesgo financiero. En estos grupos puede operar un sistema de copagos, que siga la lógica en que el copago disminuye conforme aumenta el valor sanitario del grupo.
4. Medicamentos de especialidad, especialmente de alto costo, pueden ser limitados a ciertas indicaciones en que el fármaco haya demostrado agregar valor terapéutico.
5. Adicionalmente debe implementarse un sistema de deducibles y copagos máximos anuales, especialmente para beneficiarios de FONASA. Este copago máximo podría variar entre grupos de FONASA, siendo menor en grupo A y mayor en grupo D. Superado este valor, debe ser el seguro quien se hace cargo.
6. Debe crearse un Sistema de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA), independiente de la captura política, participativo, transparente y cuyo eje central sea el apoyar la toma de decisiones basada en la mejor información científica disponible, que sirva de garante y legitime socialmente la incorporación o no de nuevas terapias en el sistema de salud.
Estamos conscientes que existen una serie de tecnicismos detrás de la construcción del formulario, por ejemplo, en los mecanismos para la clasificación de medicamentos de acuerdo a su valor. Sin embargo, es nuestro deber argumentar que las técnicas existen y son implementadas en muchos países del mundo. Más bien resta la voluntad política de generar el arreglo institucional adecuado para la implementación de un sistema de evaluación capaz de realizar la tarea.
Por otro lado, reconocemos que una política de esta envergadura requiere financiamiento adicional. No obstante, estamos convencidos que el país no puede seguir postergando esta deuda con la población, y que hoy está obligado a buscar los mecanismos para financiar estas coberturas, incluyendo el propio aporte de las personas, que permita un mayor control social sobre el mismo.
Lo que intentamos hacer a través de esta propuesta es primero, proponer un sistema que se pueda adaptar a un incremento progresivo de financiamiento; segundo, un sistema capaz de seleccionar adecuadamente qué debe ser financiado de lo que no agrega valor al sistema y; tercero, un sistema que traspase el problema de la compra desde las personas a los seguros, pues son estos los llamados a intervenir los precios mediante mecanismos de compra inteligente y negociación estratégica. Luego, si lo que financia este esquema es GES, Ley Ricarte Soto, fondos actuales de los aseguradores (FONASA; ISAPRE; FFAA) o un nuevo seguro, es materia de otra discusión simultánea, pero que puede ser abordada de manera independiente de este esquema de cobertura propuesto.
Finalmente, reiteramos que el país debe avanzar con relativa urgencia en materia de reforma al sistema de salud. Consideramos que esta propuesta es coherente con uno de los elementos que suscitan al mayor acuerdo entre los sectores políticos y sociales, la creación de un Plan de Salud Universal. La creación de este formulario nacional de medicamentos o cuadro básico sirve como instrumento para abordar el problema del acceso y gasto de bolsillo en el corto plazo, pero también se puede incorporar en etapas posteriores como parte del Plan Universal.
