Posibilidad de un acuerdo en la ley corta de isapres: con el cronómetro en contra

La mutualización es un concepto inherente a todo tipo de seguros, incluidos los de salud. Consiste en solidarizar (mutualizar) los riesgos y su financiamiento a través del correcto cálculo de los precios o primas de los seguros. En Salud existen los seguros sociales como el Fonasa, que por su naturaleza obligatoria y universal solidarizan el 100% del riesgo, independientemente de las fuentes de financiamiento, pero también existen los seguros privados individuales, que tienden a tener una tarificación o cálculo de primas o precios que se asocian al riesgo individual de las personas, pero eso no significa que pierdan como característica propia del seguro la mutualización, aunque esta sea de una proporción menor al 100%, dado que en estos casos el cobro del precio final del seguro está asociado –en parte– a factores de riesgo de cada miembro del grupo familiar o carga.

Luego de la reforma del AUGE o GES del año 2005, las isapres tienen por una parte un plan complementario, cuyo precio se calcula por un precio base que está mutualizado (es el mismo para todos los miembros del plan) y una tabla de factores de riesgo que es la que genera en parte un desacople de la mutualización, y tiene por otra parte un plan de salud GES, que se tarifica como prima plana o comunitaria y, por ende, está 100% mutualizada.

En definitiva, la mayor parte del precio final del plan de las isapres esta mutualizado, por ende, calcular –como lo ha hecho hasta ahora la Superintendencia de Salud– los eventuales cobros en exceso, entre la aplicación de las tablas de factores antiguas vs. la aplicación de la tabla nueva (del 2020), es un error y genera un monto a devolver, ficticio o incorrectamente calculado.

Sin embargo, si es que esta definición técnica no fuese suficiente para revertir la dinámica política instalada incorrectamente, de que la mutualización no es propia de los seguros privados de salud y que esto es un “perdonazo”, existe técnicamente otra fórmula de cálculo de los eventuales excesos que tiene un efecto similar y que se denomina “uso de tablas con pivotes promedios de factores de riesgo según sexo” (método FEN U. de Chile – Álvaro Clarke).

Dicho lo anterior, el cálculo de los eventuales cobros en exceso entre abril del 2020 hasta ahora resulta crucial, porque dependiendo de su magnitud será posible o no viabilizar los planes de salud de 2,75 millones de personas, por su factibilidad práctica de pago entre 2 a 10 años plazo y con fórmulas que van desde la negociación por pronto pago, devoluciones en efectivo o en beneficios y capitalización de la deuda, entre otras y, por otra parte, aminorar o no el porcentaje de reajuste del precio base de los planes para eliminar el desequilibrio financiero futuro de los mismos.

Ahora bien, se ha dicho que es inaceptable que la solución la paguen de su bolsillo los propios cotizantes de isapres. Sin embargo, es sabido que los pagos actuales de los planes en un 100% vienen de las cotizaciones legales y adicionales pactadas de sus propios afiliados. Por ende, no reciben subsidios directos del Estado, ni siquiera para el plan AUGE o GES y, por consiguiente, cualquier solución para viabilizar su continuidad es algo que sin subsidios del Estado van a pagar siempre y en un 100% con el cálculo que se haga de los precios finales de los planes de salud de los cotizantes.

Es más, incluso la creación de la MCC en Fonasa, por parte del Gobierno, se trata de un beneficio que debe ser pagado en un 100% por los propios cotizantes, ya sean los actuales beneficiarios de Fonasa que deseen mejorar sus coberturas financieras en prestadores privados como los que, viéndose obligados a cambiarse desde las isapres, deseen mantener en parte sus actuales coberturas financieras. En otras palabras, no existen soluciones que no sean pagadas por los propios beneficiarios y la disyuntiva, entonces, sería más bien de cuánto es el pago que los usuarios hacen por la solución y a cambio de qué beneficios; es decir, entre mantener sus actuales beneficios de los planes de Isapre vs. los que entregará el Fonasa + la nueva MCC.

Al respecto, solo podemos decir que el año 2023 los cotizantes de isapres pagaron 1.356 millones de dólares de cotizaciones adicionales y que, si estas personas se vieran obligadas a cambiarse a Fonasa por los costos de la MCC (calculados por ISP UNAB, 2023), más los beneficiarios de Fonasa actuales que quieran acceder, deberían pagar entre 1.426 y 2.510 millones de dólares, dependiendo de cuántas personas se vean obligadas a emigrar y de la capacidad de pago de los contratantes.

Finalmente, una solución a esta crisis, pensando en las personas, no puede ser a cambio de nada por parte de las isapres y se da la oportunidad de aprobar ahora y en este proyecto de ley (no en octubre, en pleno inicio del período electoral) una serie de reformas muy anheladas y hoy de consenso entre gran parte de las fuerzas políticas de Gobierno y oposición, pero que lamentablemente el Ejecutivo no ha querido patrocinar, a saber: Plan de Salud Único o estándar de isapres, eliminación de declaración de salud, Fondo de Compensación de Riesgos Interisapres e iniciativas de contención del costo técnico como afiliación online, mecanismos de pago, APS universal y mejor control de licencias médicas.

En consecuencia, un acuerdo o real solución en la ley corta pasa por:

1. Hacer un correcto cálculo de los excesos o deuda a través del uso de la mutualización o de los pivotes promedios de las tablas de factores de riesgo.
2. Lo anterior nos lleva a un reajuste de precio base único más bajo y que hace viable la devolución en plazos y fórmulas más diversificadas, incluyendo la capitalización de la deuda y, por ende, le quita presión a la necesidad de elevar los costos a la MCC.
3. Aprobar una reforma importante del sistema Isapre, ya que resuelve para las personas sus más relevantes injusticias y las deja en el marco de la seguridad social en salud.