La suerte de las isapres: avivando la cueca

El Gobierno del Presidente Gabriel Boric hizo la oferta de un Seguro Universal de Salud, lo que dio origen a un intenso y prolongado debate, pero tal debate no se desencadenó por alguna iniciativa de reforma que promoviera el Gobierno, sino que ocurrió porque la Corte Suprema puso al sistema previsional privado al borde del abismo.

En efecto, si bien el Presidente ofreció en su programa un seguro donde las isapres se situarían fuera de la seguridad social, como seguros complementarios, mientras la cotización obligatoria sería recaudada por el asegurador público, tal cosa no ha terminado de materializarse. Hoy se dice incluso que el Mandatario no ha estado disponible para dejar caer al sistema previsional privado de seguros de manera estrepitosa. Así fue que el Gobierno se embarcó en un proyecto de ley específico para los efectos: la ley corta.

Independientemente de lo ocurrido con la ley corta de isapres, la suerte de estas parecería estar echada. Una discusión de fondo se había venido desencadenando en Chile ya desde la gestión del ministro Carlos Massad en el Gobierno de Frei Ruiz-Tagle –abundan documentos sobre la materia en los archivos ministeriales o en las bibliotecas de quienes fueron los protagonistas de ese trabajo– y también se sabe de los intentos de Lagos por apropiarse de 4 de los 7 puntos porcentuales de las isapres para financiar el GES, que resultó ser fuertemente resistido por la industria y culminó sin resultados.

Por último, se sabe de lo ocurrido durante el primer Gobierno de Sebastián Piñera, quien convocó con alarma a una Comisión Presidencial de Financiamiento de la Salud, tras un pronunciamiento del Tribunal Constitucional en el 2010 que declaró inadmisible la tarificación por riesgo en un sistema de seguridad social, tarificación que es el eje central del giro del negocio. Tal pronunciamiento hizo temblar los andamios del sistema como nunca antes había ocurrido.

Al respecto, hace falta recordar que, desde una perspectiva de salud pública y desde la lógica de la seguridad social en tanto solución colectiva de protección frente a los riesgos de enfermar, los especialistas hemos venido señalando que nuestro sistema quiebra en dos tal protección y crea un sistema para personas de menos riesgo de enfermar –y de gastar– y más recursos para enfrentar sus necesidades, y otro para las personas con más riesgo de enfermar –y de gastar– y menos recursos. Esto suena paradójico, pero es así, tal cual. Este es precisamente el problema de fondo de nuestro sistema. No es ningún otro. Sin embargo, lo dejamos evolucionar sin modificaciones durante más de 40 años, tal vez porque también los especialistas nos situamos antes en el grupo más afortunado. Hasta ahora, que estamos viejos y cautivos.

Como resultado del trabajo de la Comisión Presidencial de Financiamiento creada por el Presidente Piñera en su primer Gobierno, la puerta a un seguro único en ambiente de múltiples aseguradores fue abierta por la posición de mayoría. Solo hacía falta un fondo de compensación de riesgos y, por cierto, la universalización del sistema, incluyendo a Fonasa. Se consideró excluir las licencias médicas del presupuesto del sector –lo que la Comisión conversó en Palacio con la ministra del Trabajo de ese entonces, la señora Evelyn Matthei– y se habló de transformar a las isapres en agentes de la seguridad social, lo que parecía bueno para Chile.

La propuesta tenía “sex appeal” y era oportuna, porque habría permitido aprovechar en beneficio de un nuevo sistema, más moderno y universal, la experiencia del sector asegurador previsional privado, que no es poca, no obstante la portabilidad de subsidios que la propuesta habría implicado. Pero hubo, sin embargo –salvo por lo de las licencias médicas–, una posición de minoría, a la que adscribieron el propio presidente de la Comisión y los representantes de las isapres, los que no fueron partidarios de la solución antes descrita y propusieron algo bastante parecido a lo que había.

Algunos de ellos piensan ahora que tal vez habría sido una buena idea la propuesta de mayoría de aquel entonces. Y después la fuerza del planteamiento del Tribunal Constitucional se diluyó hasta dejar de ser una amenaza; solo una pequeña mancha quedó esparcida sobre las baldosas del transitado bulevar de la salud.

Así fue que volvió la calma a la resistente industria, la que –dicho sea de paso– no goza de buen prestigio. Una buena parte de la comunidad consideró que la Corte Suprema hizo justicia finalmente con su determinación. Ahora se está en la idea de que, ley corta mediante, el Gobierno llegue a puerto en octubre con una propuesta definitiva de reforma. Tengo la impresión de que una vez definida la Modalidad de Cobertura Complementaria de Fonasa (MCC) en la ley corta, solo –y esto no es poco– restaría introducir reformas de la Modalidad de Atención Institucional del sistema público, es decir, de la red asistencial pública, para resolver el desgraciado fenómeno de las listas de espera.

Me temo que el momento de una solución con múltiples aseguradores y fondo de compensación de riesgo ya quedó atrás, mal que les pese ahora a los antiguos dirigentes de las isapres y a algunos parlamentarios de oposición. Y todo aquello, digámoslo con mucha claridad, es atribuible a la porfía y a la falta de perspectiva estratégica de las propias isapre, las que desde su zona de confort en este singular mercado con un 7% de las remuneraciones de las personas asegurado, nunca consideraron necesario hacer el ajuste y prefirieron continuar en el mismo negocio de siempre, bien protegidas por sus stakeholders.

La materialización de un seguro único, sin embargo, no ha de ser trivial, como no lo fue la idea de capturar un 4% que tuvo Lagos. Los stakeholders del sistema son más o menos los mismos de siempre –donde los médicos y la clase media que se benefician con el sistema son, a mi entender, los más importantes–, no obstante la propiedad de las isapres se ha movido a capitales extranjeros, razón por la cual su futuro preocupa menos al empresariado chileno.

Sin embargo, hay una iniciativa de una nueva isapre, denominada “Esencial”, perteneciente al grupo que controla a la Clínica Alemana de Santiago y a otras de regiones –la Corporación Chileno Alemana de Beneficencia–, que operaría como isapre “de nicho”, según se ha explicado, lo que interpretamos como un instrumento al servicio de las propias clínicas, modelo que las isapres ya reproducen. Es interesante esto a propósito del valor de verdad que se está asignando a la propuesta original del Presidente Boric y a propósito de la batalla que se viene por delante, porque habrá que legislar algo que no se sabe bien hoy en qué consistirá, en un Parlamento de configuración compleja.

Hemos de creer que se tratará de crear condiciones para poder acoger a toda la población en una solución robusta y satisfactoria, que no implique transitorios detrimentos. Esta también será una tarea que ha de ser cuidadosa, gradual, progresiva e inteligente. Por cierto, ya no será posible reproducir el statu quo de la institucionalidad vigente, que ya no será útil, pues para cumplir con lo que se busca habrá muchas cosas que será necesario cambiar. No podremos seguir haciendo más de lo mismo. ¿Estaremos bien conscientes de aquello?

Pasamos años esperando una cuota de voluntad en la industria de los Seguros de Salud Previsionales –las isapres– para avanzar en materializar algunos cambios, sin que jamás se haya vislumbrado un atisbo de ello. Habida cuenta del tema de la portabilidad de subsidios, difícil de salvar en un debate público por ser de muy difícil digestión para la izquierda, entiendo la propuesta original del Presidente Boric como una en que se ha colmado la paciencia. Porque al final, lo que persiste es el odioso problema de la inequidad –la salud para ricos y la salud para pobres dentro del mismo sistema, por expresarlo en términos extremos–, de la cual nuestro sistema de salud es el más nítido ejemplo a nivel internacional y es, a su vez, nuestra gran vergüenza.