Juan Carlos Said: “La crisis del sector sanitario es un reflejo de la crisis del sistema político”

Dentro de los factores que han gatillado la crisis en el sector salud está el aumento exponencial en el gasto por licencias médicas, el cual en menos de una década pasó del 0,6% del PIB a 1,2%. 

En conversación con El Mostrador, el médico internista y experto en salud pública, Juan Carlos Said, abordó las principales fallas en un diseño que ha posibilitado el uso de licencias fraudulentas, como las carencias en el sistema de protección social, la falta de fiscalización, entre otros factores. 

“El problema de la fragmentación del poder político y al mismo tiempo la relación que tiene el sistema de licencias con las Isapres, yo creo que ha dificultado una reforma”, afirmó. 

Said agregó que “las estadísticas muestran que el 99% de los médicos no están en la categoría de médico licencioso, pero efectivamente hay un 1% que emite más de 5.000 licencias al año. (…) Ese pequeño grupo de médicos, representa menos del 1% de los profesionales y ocupa el 10% del gasto de licencias médicas”. 

-¿Cuál es tu visión en general del problema que ha generado el aumento exponencial en el gasto por el uso de licencias médicas? ¿Qué tan grave es?

-Creo que el problema de las licencias médicas es muy serio, y cobra especial relevancia en un momento en que enfrentamos una crisis de falta de financiamiento del sector úblico en salud. Hoy en día, para que se hagan una idea, efectivamente el 66% de la cotización de Fonasa, es decir, el 7% que las personas aportan a salud, y casi un 40% del 7% que las personas aportan al Isapre va destinado solo a pagar licencias médicas.

Para entender la magnitud de esto, el monto que gasta el país en licencias médicas se ha casi duplicado en 10 años, pasando de representar 0,6% del PIB al país a 1,2%, o sea, es una cifra gigante. Y para que se hagan una idea, el fraude también se ha disparado, y de hecho, solo entre el 2020 y el 2022, 12 médicos, en un caso que fue bastante bullado, se gastaron el equivalente a tres nuevos hospitales El Salvador. O sea, tres nuevos hospitales, como el nuevo hospital que se está construyendo en la comuna de Providencia, se perdieron, ese fue el equivalente gastado en licencias fraudulentas por un grupo de profesionales que las vendía.

Entonces, esto es un tema gigante de recursos, acá no estamos hablando de aspirinas, estamos hablando de los pilares mismos del sistema de salud.

-Hablemos de los factores que gatillan este problema, como por ejemplo, los llamados “médicos licenciosos”. ¿Qué porcentaje de médicos acude a estas prácticas?

-Las estadísticas muestran que el 99% de los médicos no están en la categoría de médico licencioso, pero efectivamente hay un 1% que emite más de 5.000 licencias al año, estamos hablando de personas que emiten alrededor de 13 licencias por día, todos los días, de lunes a viernes, sábado a domingo, feriados, festivos, o sea, es una cantidad de licencias muy grande. Ese pequeño grupo de médicos, representa menos del 1% de los profesionales y ocupa el 10% del gasto de licencias médicas.

Pero el fenómeno de las licencias tampoco hay que simplificarlo, tiene varias aristas. Por un lado, es cierto que efectivamente en nuestro país hay necesidades sociales que muchas veces no están cubiertas por otros sistemas de protección. Ejemplo, no existe una licencia por cuidado de adulto mayor, es decir, si yo tengo a mi papá con un problema oncológico, no tiene nadie que lo acompañe y tiene que ir a una quimioterapia. La persona muchas veces dice necesito una licencia para, por ejemplo, poder llevar a mi papá, poder llevar a un familiar que tiene un problema. No es que la persona necesariamente quiera hacerle trampa al sistema, pero se ve en una situación de desesperación.

También es importante entender que la licencia médica tiene un rol muy específico, que es ayudar a la persona a recuperarse de una enfermedad. Entonces, otros problemas sociales deberían tener una respuesta mediante otro tipo de subsidios, quizás asignaciones sociales, estrategias de cuidados de adulto mayor, o mejorar la flexibilidad laboral.

Por otro lado, también el uso del seguro se ha hecho fraudulento por varias otras cosas. Uno, porque ha aumentado la facilidad para hacer estas licencias. Hoy en día se pueden hacer online, se pueden hacer por telemedicina. Al mismo tiempo, hay una fiscalización que es muy pobre, con sanciones que son muy bajas. Por ejemplo, un médico que emite gran cantidad de licencias, incluso si es sancionado con lo más grave, son aproximadamente 5,2 millones de pesos. Ya por estos médicos que se gastaron tres hospitales El Salvador, las sanciones máximas que reciben son muy bajas.

Tampoco existe la sanción de pérdida definitiva de la licencia para ejercer como médico que, efectivamente, ante el fraude recurrente, debería ser esa la sanción. Esa persona debería no poder ejercer nunca más la medicina. Eso no sucede hoy en día.

Por otro lado, la fiscalización es muy fragmentada, depende de muchas entidades y con baja coordinación. Fonasa y el Compin fiscalizan las licencias que tienen falta de fundamento médico, por ejemplo, una licencia en la que un médico no argumentó bien, no incluyó los exámenes necesarios, que es algo que pasa habitualmente. Pero cuando ven fraude -aquella licencia donde no hubo un acto médico, es decir, donde no hubo una consulta, donde no se dio un diagnóstico, sino que simplemente se pagó por el servicio de dame cinco días o diez días de descanso- Fonasa y el Compin la tiene que pasar a la Fiscalía.

No es solo un proceso administrativo, sino que es un proceso que se judicializa. Entonces no hay un mecanismo de control que sea rápido, efectivo, con alta coordinación, sino que al revés, está bastante fragmentado. Y obviamente esto le está costando millones al sector salud.

Creo también que es importante destacar que tampoco hay sanciones para los pacientes. Es decir, si yo fui una persona que pidió una licencia falsa, no soy sancionado por eso. Y creo que eso también es un problema del sistema.Es decir, está la persona que emite la licencia, pero también hay alguien detrás que la está solicitando. 

Lo que se ve es que las licencias han aumentado por sobre lo que han crecido las enfermedades de la persona. Es decir, si uno mide las personas que autorreportan una enfermedad en la encuesta Casen, el aumento de las licencias ha sido significativamente más. Y por otro lado, el segmento que más ha crecido en cuanto a las licencias que son muy probablemente fraudulentas es el de salud mental, justamente los médicos que más emiten licencias de salud mental no son psiquiatras, no son especialistas de salud mental, sino que son justamente estos médicos licenciosos.

-¿Es correcto abordar también este problema desde el ámbito de los incentivos? Es decir, es una licencia que retribuye el 100% del sueldo, que no tiene límites, por ejemplo. 

-Creo que acá hay que abordar todos los ángulos. Efectivamente nuestro sistema de salud es extremadamente generoso con la licencia. En el sentido que son pocos los países, incluso países desarrollados, donde la licencia cubre el 100% del sueldo imponible de la persona y no va descendiendo en algún término, por ejemplo, después de seis meses, después de un año. En algunos países la licencia cubre el 100% los primeros 4, 5, 6 meses, después baja al 80%. En otros hay un límite mucho más claro de cuándo la licencia ya no se puede renovar. 

La licencia es para una enfermedad que tiene recuperación. Si no hay recuperación, ahí lo que corresponde es una pensión, y ojalá sea una pensión por el porcentaje de discapacidad. Desgraciadamente en Chile mientras se considera una enfermedad recuperable, la licencia teóricamente se puede seguir extendiendo indefinidamente.

Y por otro lado, los requisitos para una pensión de invalidez son a veces muy altos. Es decir, mayor al 50% de discapacidad. Entonces se genera esta tensión, en el fondo, en donde, creo que es necesario establecer un límite más claro.

También hay un problema que las personas olvidan, y es que las licencias se están comiendo el gasto para atención médica. Entonces otra reforma que habría que hacer es separar el fondo de licencias completamente del gasto de prestaciones médicas.

Porque en algún momento vamos a decir, si no hay plata para más licencias nos seguimos comiendo, no sé, el dinero que está destinado para escáner, el dinero que está destinado a medicamentos. Nadie dice, mira, hasta acá podemos gastar, tenemos que racionalizar esto, sino que se empieza a comer y a comer el presupuesto también dedicado a la atención médica, a medicamentos, a listas de espera, etc. Y eso también es algo súper complejo que no estamos enfrentando. Ahora estamos hablando de un problema que ha ido creciendo en casi la última década.

-¿Cómo entender que hasta ahora no se hayan tomado medidas efectivas para poder abordar el problema? ¿Cómo lo ves desde el ámbito del manejo público? 

-Hay una parálisis política, y eso no es novedad, que no solo afecta al sistema de pensiones, también afecta a la salud, etc. Entonces creo que la crisis del sector sanitario es también un reflejo de la crisis que tiene el sistema político.

Por otro lado, reformar el sistema de licencias también se relaciona mucho con lo que sucede en las Isapres, donde también uno de los problemas más grandes es el gasto en licencias. Entonces ahí hay a veces algo que nadie pone directamente sobre la mesa. Algunos dicen, mira, si arreglamos el sistema de licencias médicas y se lo sacamos a las Isapres, y dejamos, por ejemplo, un fondo único de licencias, quizá para algunos parlamentarios más a centro izquierda sería darle un salvataje. 

Entonces eso también ha sido un elemento quizá que no se habla abiertamente y también ha entorpecido la discusión. Porque efectivamente también toca a las Isapres. Y de hecho, si las isapres pudieran pedir un solo regalo de Navidad, sería que les sacaran la licencias médicas porque efectivamente para ellos es un tema muy grande y muy difícil de controlar. Es un gasto que va creciendo y creciendo. A diferencia de Fonasa, no pueden recurrir, por ejemplo, a tener más gasto proveniente de impuestos. El gasto de las Isapres viene solo de las cotizaciones, del 7% más aproximadamente un 4% adicional que pagan prácticamente todos los cotizantes que cotizan en promedio un 11%. 

Entonces ese problema, el problema de la fragmentación del poder político y al mismo tiempo la relación que tiene el sistema de licencias con las Isapres, yo creo que ha dificultado una reforma.

-¿Cómo se enmarca esta discusión de las licencias en la crisis presupuestaria que tiene en general el sistema de salud? 

-Creo que el gran problema de fondo que tiene la discusión de presupuesto es que nunca nos decidimos respecto qué es lo que queremos financiar. Sino que básicamente lo que discutimos todos los años es en qué porcentaje vamos a aumentar el presupuesto, si vamos a agregar alguna cosa por acá, una cosa por allá, pero no hay una gran racionalización del gasto. Y creo que hace rato tenemos que sincerar eso y decir, mira, el país no puede financiar todo, pero podemos financiar a todos. Eso es distinto. 

Podemos decir, vamos a garantizar un grupo de prestaciones específicas, con ciertas características, un poco lo que se hace con el GES. Entonces lo que necesitamos al establecer un plan garantizado en salud es decirle a la persona, mire, estas son tus garantías.

No solo en el GES, sino en otras prestaciones. O sea, qué pasa acá con hospitalizaciones domiciliarias, con otras diversas enfermedades que no tienen una garantía específica. Nos tenemos que poner de acuerdo en esas garantías y dar financiamiento a esas garantías. Y no hacer lo que hacemos hoy, que es prácticamente tirar el dinero a una bolsa. Que se financie más o menos lo que los hospitales decidan pagar, es un poco lo que pasa hoy.

Y también hay que cerrar dos problemas muy serios que tiene nuestro sistema de salud. Uno es la licencia médica, donde seguimos cerrando los ojos y exponiendo al sistema de salud a una quiebra. Y lo otro es que estamos enfrentando una crisis asociada al tema de la judicialización de la medicina y los medicamentos de alto costo.

Entonces, ¿cuál sería esa reforma de fondo? Una de ellas, por ejemplo, sería crear una institucionalidad como la que existe en Inglaterra, que se llama National Institute for Healthcare Excellency, que lo que busca es decir definamos cuáles son las prestaciones costo efectivas, definamos cuáles son las prestaciones que le generan al país más rentabilidad a las personas por cada peso que se gasta. Y gastemos con ese criterio. Y no porque yo grito más, porque yo hago más ruido, esa cosa se va a cubrir o ese medicamento se va a pagar. Porque ojo, el primer deber del Ministerio de Salud es también gastar con equidad. 

-Y con eficiencia, que estuvo en el debate ahora…

-Exactamente. Cosas que en las que estamos muy atrás, hace rato que yo creo que se necesita una reforma del sector prestador. Hoy día los hospitales siguen dependiendo mucho de el ministro turno, del gobierno turno.

Hay que avanzar a una especie de empresa pública de hospitales -algo que han propuesto muchas personas- que sea independiente del poder político de turno, que gestione los hospitales, que tenga un directorio autónomo, que tenga mayor participación de pacientes, que tenga una alta dirección pública de verdad.

Creo que nuestro país necesita en salud una mayor división del poder. No puede ser que el Ministerio de Salud haga todo. Administra los hospitales, los fiscaliza a través de la Seremi, les entrega la autorización sanitaria, les pasa el dinero a través de Fonasa y no les pide nada a cambio porque obviamente los incentivos no están alineados. Entonces, efectivamente no hay un balance. Los chequeos y contrapesos que son muy sanos en la democracia, en nuestro sistema de salud eso no existe.

Hay pocas instituciones autónomas con alta dirección pública y mucha autoridad política. No es una crítica a la política, sino que la política tiene que tener su rol donde debe estar que es en el Congreso, que es en las directrices políticas. Pero no en la gestión de todo, del día a día, de cada hospital, de cada consultorio, que es un poco lo que estamos viendo y que es un problema para el sector público.